首届中日咳嗽专家高峰论坛网络会议纪要
　　慢性咳嗽是临床上的一种常见病症，约占呼吸专科门诊的20％一30％，临床误诊误治率高，已成为一个公共卫生问题，日益受到各国重视。
5月29日，由中华医学会呼吸病分会哮喘学组、中国哮喘联盟、广州呼吸疾病研究所-呼吸疾病国家重点实验室主办、第一三共制药（上海）有限公司协办的“首届中日咳嗽专家高峰论坛网络会议”在上海召开。大会齐聚中日两国咳嗽领域的专家，广州呼吸疾病研究所钟南山院士、赖克方教授、中日友好医院林江涛教授、上海交通大学附属第一人民医院周新教授、江苏省人民医院殷凯生教授、日本金泽大学Fujimura教授以及日本京都大学Niimi教授等共同探讨了关于慢性咳嗽的热点和难点问题。本报撷取此次高峰论坛的重点内容进行报道。

　　热点1  变异性咳嗽是一种独立疾病？
　　日本金泽大学Fujimura教授于1992年首次提出变应性咳嗽(atopic cough，AC)概念，但学界对AC的诊断一直存在争议，与中国和日本不同，欧美并没有明确这一概念。
　　在本届论坛上，Fujimura教授首先指出AC最根本的特征是咳嗽反射敏感性增加，中央气道嗜酸粒细胞浸润性炎症，无气道高反应性，应用组胺拮抗剂和糖皮质激素治疗有效。AC的病因学尚不明确，但部分患者可能与环境暴露或吸入过敏原（如真菌、螨虫、蘑菇芽孢等）有关，导致咳嗽反射敏感性增高。
　　Fujimura教授表示：AC与哮喘的发病机制不同，前者主要为机械刺激，是咳嗽敏感性有关的Aδ受体受到刺激；后者则是哮喘患者深层肌肉受刺激。
　　中国《咳嗽的诊断与治疗指南》的起草者赖克方教授援引指南指出，变应征主要是指：变应原皮肤点刺试验是否为阳性；血清总IgE增高或特异性IgE阳性；外周血液嗜酸粒细胞数增高。很多患者常有过敏物质接接触史。最重要的是，抗组胺药物、激素治疗有效才是诊断AC最主要的特征。
　　钟南山院士点评：虽然AC在欧美尚未被承认，但亚洲的数据证实，AC确实是慢性咳嗽的常见病因，对其病因、病理、病程还有待于进一步的研究。　

　　热点2  EB与AC：一种疾病or两种疾病？
　　嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。1989年Gibson等首先将其定义为一种疾病，然而在中国和日本，对EB和AC是一种疾病还是两种不同的疾病却存在明显不同的观点。
　　林江涛教授认为，倘若按照日本咳嗽研究会AC的诊断标准，AC和EB在概念上存在较大的重叠，某种程度上包含了中国EB的概念。
　　Fujiruma教授指出，欧美学者将诱导痰液中嗜酸粒细胞阳性者诊断为咳嗽变异型哮喘（CVA）或EB，日本学者却将其诊断为CVA或AC。Fujiruma教授开展的研究显示：AC患者诱导痰液嗜酸粒细胞阳性约为80%，AC患者不伴有支气管肺泡灌洗液(BALF)嗜酸粒细胞增高。
　　Fujiruma教授曾与澳大利亚的Peterson教授就此专门进行讨论，认为在气道病理学改变、气道炎症和咳嗽敏感性方面，EB与AC存在差异，提示EB是独立于AC的一种疾病。”
　　钟南山院士点评：无论从定义、病因、免疫学、病理特征、临床表现与诊断标准，还是从治疗反应和预后，EB均有其独特性。EB不仅是单纯的病理概念，还是一种临床诊断概念。近年来，国内外资料显示，EB占慢性咳嗽病因的10%～30%，其作为慢性咳嗽的常见病因已成为共识。这一点已在中国《咳嗽的诊断与治疗指南》中得到肯定。
热点3  AC、CVA、EB和哮喘：同一疾病，不同阶段？
　　赖克方教授指出，EB和哮喘在诱导痰、BALF和气道黏膜检查均涉及多种炎症细胞，包括嗜酸粒细胞、T淋巴细胞和肥大细胞等，但EB的气道炎症程度比哮喘轻，炎症范围更局限，以浸润气道黏膜的黏膜层为主，其舌段基底膜厚度小于CVA，而CVA小于典型哮喘。研究还显示，EB、CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸粒细胞百分率有显著差异，纵向比较结果则提示，EB的嗜酸粒细胞气道炎症可能更局限于中心气道，而CVA和典型哮喘表现为全气道性嗜酸粒细胞性炎症。从AC、EB、CVA到哮喘，气道炎症逐步加重，且复发率也逐渐升高，这与EB、CVA和典型哮喘的气道高反应性从无到有、从轻到重的现象相一致。
因此，赖教授认为，AC、EB和CVA的本质都属于变应性疾病，可能仅程度不同而已。由于目前所有诊断为EB患者均进行了口服和吸入激素治疗，必然对预后产生影响，因此，对观察EB与哮喘的关系造成了干扰。
　　日本京都大学Niimi教授与赖克方的观点一致，他建议对部分高危CVA患者给予长期吸入糖皮质激素预防其进展为哮喘，但还需要前瞻性的研究来证明。
　　Fujiruma教授则认为AC患者不会进展为哮喘。有资料显示对糖皮质激素不敏感的AC患者，在3年后可发展为不可逆性气道阻塞，却并未发展为哮喘。他认为虽然约有三分之一CVA患者会进展为哮喘，但不能简单地把CVA和哮喘作为一种疾病的不同阶段来看待。
　　殷凯生教授认为，从临床表现上看，哮喘的主要症状是反复发作性喘息、咳嗽，而CVA则单纯表现为咳嗽，夜间咳嗽为重要特征，发生率可高达87％，EB夜间咳嗽不足30％；从治疗上看，EB和哮喘均对糖皮质激素的治疗反应良好，但病情反复是哮喘的一个特征，即便是长期规范治疗，仍有部分哮喘患者病情不能得到完全控制,而EB通常仅需治疗2～4周症状即消失。
　　钟南山院士点评：AC、EB、CVA和哮喘都存在变应性和嗜酸性粒细胞浸润，但是否为同一个疾病的不同阶段，就象间质性肺炎一样属于一大类疾病的不同疾病，EB是否会发展为支气管哮喘、COPD或阻塞性肺通气功能障碍及其相互关系，目前数据不多，需要进一步临床观察和研究。

　　热点4   经验性治疗首选复方制剂
　　2009年更新的中国《咳嗽的诊断与治疗指南》修订了治疗流程，增加了经验性治疗部分。林江涛教授介绍，以病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因学诊断需要系列的检查，包括X线胸片、肺通气功能+支气管激发／舒张试验及诱导痰细胞学检查、鼻窦CT、24 h食道pH值监测甚至高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏检查等，很多基层医院不具备上述相关检查设备，因此经验性治疗是基层医院处置慢性咳嗽患者非常重要的手段。
周新教授则建议基层医生进行经验性治疗时必须注意药物的安全性，尽量选择安全有效覆盖多种病因的复方制剂，因为经验治疗虽然简单有效，但不能代替病因诊断；若经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。
　　钟南山院士点评：经验性治疗首先要考虑常见病因，而不是去考虑少见疾病；其次，要根据病史、症状等作出初步的判断，数据显示60%～70%慢性咳嗽患者经验治疗有效；最后，需要强调的是经验性治疗一定需要选用覆盖范围广、安全性好的复方制剂，如复方甲氧那明，其已经积累了二十多年的临床使用经验，安全性已得到验证。